毛翎.《尘肺病治疗中国专家共识(2024年版)》解读

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毛翎发文对该共识进行了解读(毛翎.《尘肺病治疗中国专家共识(2024年版)》解读[J].环境与职业医学,2024,41(01):22-24.)。

《尘肺病治疗中国专家共识(2024 年版)》(简称 2024 版《共识》)对《尘肺病治疗中国专家共识(2018 年版)》(简称 2018 版《共识》)的修订,最主要的改变有两点:

一是把抗纤维化治疗提到更重要的位置,是在治疗先后方向上的微调;

二是对肺移植治疗采取积极的态度,在一定程度上是观念的转变。

1)方向的微调

2018 版《共识》的指导思想是强调健康管理和综合治疗,但尘肺病根本的病理改变是肺纤维化,不解决肺纤维化问题,尘肺病仍是难治之症。

国内外学者一直致力于寻找延缓甚至阻断肺纤维化进展的手段,近年大量国内外研究和临床试验表明一些药物具有延缓肺纤维化(包括尘肺病肺纤维化)进展的疗效。

因此,从直接面对尘肺病本质(病理)和临床已经取得的成果出发,2024 版《共识》将抗纤维化治疗放在了比较突出的位置,并推荐汉防己甲素(粉防己碱)和尼达尼布作为尘肺病抗纤维化治疗药物,建议矽肺、煤工尘肺,特别是快进型矽肺患者早期开始并坚持长期服用抗纤维化药物,也反映了国内学者共同的心声。

2)观念的转变

2018 版《共识》除考虑到肺移植手术的风险外,特别考虑到患者的承受能力和困难,所以不推荐将其作为尘肺病治疗的选择。随着肺移植技术的提高和成熟,特别是对生命至上理念的深入理解,2024 版《共识》对终末期尘肺病肺移植采取了积极的态度,推荐经内科最优化的保守治疗仍然无效的终末期尘肺病患者,尽早进行肺移植。

3)其他变化

增加宏基因组新一代测序技术(mNGS)在尘肺合并肺部感染的应用。

明确致病的病原微生物在感染性疾病诊治中是非常重要的,直接影响治疗效果和病程。mNGS可以无偏倚地检测多种病原微生物(包括病毒、细菌、真菌和寄生虫),随着临床的广泛应用和不断成熟,mNGS 已成为感染检测的重要手段。

2024 版《共识》增加了 mNGS 在尘肺合并肺部感染中的应用。当尘肺病患者病情加重,高度怀疑感染所致但多种传统技术反复检测无法明确致病微生物,建议尽快开展 mNGS检测。当然,mNGS 检测结果需结合患者临床情况、影像学资料及其他实验室检查结果,综合判断。

合并症中增加尘肺合并非结核分枝杆菌(NTM)肺病。近年来 NTM 肺病呈快速增多趋势,已成为威胁人类健康的重要公共卫生问题之一。中国部分地区NTM 肺病患者中,尘肺病是支气管扩张和肺结核之后的第三常见易感因素。

NTM 肺病与肺结核临床表现相似,治疗药物却大不相同。尘肺合并 NTM 肺病比单纯 NTM 肺病菌阳率更低,确诊更困难。

2024 版《共识》建议病情突然加重的尘肺病患者进行结核/NTM 的筛查,并在明确诊断后进行规范治疗。

推荐抗酸杆菌涂片、利福平耐药实时荧光定量核酸扩增技术( MTB/RIF)、分枝杆菌培养等辅助诊断技术以明确结核/NTM 诊断。

当接受正规抗结核治疗无效而反复排菌,且肺部病灶以支气管扩张、多发性小结节及薄壁空洞为主等的患者,应考虑为疑似尘肺合并 NTM 肺病。

尘肺并发呼吸衰竭治疗中增加经鼻高流量氧疗(HFNC)。

HFNC为患者提供加温加湿、高流量空氧混合气,经鼻导管的无创呼吸支持,不但可以迅速改善氧合,还能在一定程度上降低二氧化碳分压,相比传统氧疗供氧浓度更精确,加温以及湿化效果更优。

2024 版《共识》中,尘肺合并呼吸衰竭的治疗除了控制诱因、长期氧疗外,推荐采用HFNC提高动脉血氧分压(PaO2)和降低轻中度Ⅱ型呼吸衰竭患者动脉血二氧化碳分压(PaCO2)水平,推荐合并慢性呼吸衰竭急性加重的尘肺病患者选择HFNC联合无创正压通气(NIPPV)序贯治疗为呼吸支持。

修改 2018 版《共识》中“尘肺并发慢性肺心病”为“尘肺并发肺动脉高压”。

肺动脉高压作为一大类肺部血管性疾病近年受到广泛重视,其中肺部疾病和(或)低氧所致肺动脉高压是肺动脉高压临床分类中的第3 类。

2024 版《共识》归纳总结尘肺并发肺动脉高压的临床特点、诊断要点,并指出治疗主要针对原发病,推荐长程氧疗,不推荐常规给予靶向药物。

尘肺病并发慢性肺心病的诊治也在这部分内容中。

最后,2024 版《共识》采用推荐分级的评估、制定与评价( of , , and ,GRADE )证据等级系统作为证据和推荐意见的评价方法。GRADE 系统采用标准化、透明且可重复使用的方法来评价和比较不同研究结果或其他形式证据,综合考虑研究设计、研究质量、结果一致性和证据直接性,为决策者提供有关证据质量的信息,兼具科学性、透明性和可靠性。本次修订采用GRADE 系统作为评价方法是一大进步。

标签: 共识 治疗 纤维 临床 移植

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